Zahnersatzkosten und -erstattung

Festzuschüsse zum Zahnersatz

Befundorientierte Festzuschüsse

Für gesetzlich Krankenversicherte haben sich seit 2005 bei der Versorgung mit Zahnersatz einige Neuerungen ergeben. Neu ist beim Zahnersatz, dass diese Leistung sich nicht mehr an der tatsächlichen Therapie, sondern an der vorliegenden Mundsituation (dem Befund) orientiert. Für diesen Befund gibt es eine Regelversorgung (eine Art Standardtherapie). Für diese Regelversorgung gewährleisten die gesetzlichen Krankenkassen einen Festzuschuss. Damit bekommen alle Versicherten bei gleichem Befund den gleichen Betrag erstattet. Anfallende Kosten, die oberhalb der Zuschüsse liegen, tragen die Patienten selbst.

Regelversorgung

Die Regelversorgung beschreibt eine zahnärztliche Therapie unter den wirtschaftlichen Gesichtspunkten der gesetzlichen Krankenversicherungen. Die Höhe der Festzuschüsse richtet sich nach der Regelversorgung. Dabei tragen die gesetzlichen Krankenversicherungen etwa die Hälfte der Kosten, bzw. 60% (20%) und 65% (30%), wenn im Bonusheft regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen in den letzten fünf bzw. zehn Jahren nachgewiesen werden können.

Der Patient ist allerdings keineswegs auf die Regelversorgung festgelegt.

Der Patient hat jedoch den Vorteil, dass der Festzuschuss immer gewährt wird, unabhängig von der Therapie, für die sich der Patient mit seinem Zahnarzt entschieden hat. Die geplante Therapie muss jedoch zahnmedizinisch sinnvoll und dem wissenschaftlichen Standard entsprechen.

So werden auch modernere Behandlungsformen, wie z.B. Implantatversorgung, bezuschusst, die von den gesetzlich krankenversicherten Patienten bis Ende 2004 komplett selbst gezahlt werden mussten.

Gleichartige Versorgung

Wählen gesetzlich krankenversicherte Patienten einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, müssen sie die dabei entstandenen Mehrkosten selbst tragen. Der Patient erhält auch hierbei den Festzuschuss für die Regelversorgung.

Die anfallenden Mehrkosten werden nach der privaten Gebührenordnung für die Zahnärzte, der GOZ, berechnet und dem Patienten in Rechnung gestellt.

Andersartige Versorgung

Ein andersartiger Zahnersatz liegt dann vor, wenn dieser die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet.

Beispiel:
In einem Kiefer fehlen mehrere Zähne. Die Regelversorgung sieht dafür eine herausnehmbare Modellgussprothese vor. Der Patient wünscht aber eine festsitzende Brücke. Der Zahnersatz (die Brücke) gilt nun als andersartiger Zahnersatz.
Der Patient erhält eine Rechnung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ), welche er direkt an die Zahnarztpraxis bezahlt. Den Festzuschuss für die Regelversorgung muss sich der Patient selbst von der Krankenkasse holen.

Härtefallregelung

Sozial nicht so gut gestellte Patienten – sog. Härtefälle – erhalten den doppelten Festzuschuss. Dabei muss bei der Krankenkasse ein Einkommensnachweis vonseiten des Patienten erbracht werden.

Reicht bei einem Härtefall und ausschließlicher Regelversorgung der doppelte Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen verpflichtet, auch Kosten zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten.

Achtung:

Diese Regelung gilt nicht bei gleichartiger und andersartiger Versorgung. Denn wählt ein Härtefall-Patient eine gleich- oder andersartige Versorgung, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf dem doppelten Festzuschuss begrenzt, falls dieser ausreicht, die Kosten der Regelversorgung abzudecken. Die darüber hinausgehenden Kosten (z.B. Edelmetall, zusätzliche Leistungen) hat der Patient selbst zu tragen.

Die Verwendung von Metallen beim Zahnersatz ist vonseiten der Krankenkasse auf edelmetallfreien Materialien (NEM) begrenzt. Private Zuzahlungen für Edelmetall (EM-Reduziert) sind zulässig.